Reajuste abusivo de plano de saúde 2024/2025: Como se defender?

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Descubra como se defender de reajustes abusivos no plano de saúde em 2024/2025.

Se você chegou até aqui, é porque provavelmente foi surpreendido com um reajuste abusivo no seu plano de saúde que foge aos limites permitidos por lei.

Como advogado, vou ajudar a entender o que caracteriza um reajuste abusivo, quais são as formas legais de contestar esses reajustes e como você pode agir para garantir que seu plano de saúde esteja cumprindo as normas.

Continue acompanhando este post até o final e dá só uma olhada no que você vai encontrar:

Quais são os tipos de reajustes permitidos pela ANS?
Qual será o reajuste dos planos de saúde 2024/2025?
Quando o reajuste do plano de saúde é considerado abusivo?
Reajuste abusivo 2024/2025: Como se defender?
O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Se você está enfrentando um reajuste abusivo no seu plano de saúde, não está sozinho.

Muitos beneficiários estão lidando com aumentos indevidos ou desproporcionais nas mensalidades, e, felizmente, a lei oferece maneiras de contestar esses reajustes.

Vamos começar? Me acompanhe e boa leitura.

1. Quais são os tipos de reajustes permitidos pela ANS?

Os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde são, em teoria, necessários para acompanhar os custos operacionais e garantir a manutenção dos serviços.

No entanto, existem situações em que esses reajustes ultrapassam os limites legais ou tornam-se desproporcionais, prejudicando o beneficiário.

Quando isso acontece, o reajuste pode ser considerado abusivo, e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui regras específicas para evitar abusos.

Antes de abordar o abuso, é importante entender que a ANS regulamenta os reajustes de planos de saúde e define três tipos principais de aumentos permitidos.

São eles:

1. Reajuste por faixa etária

O reajuste por faixa etária é um aumento nas mensalidades do plano de saúde baseado na idade do beneficiário.

Essa prática considera que, à medida que as pessoas envelhecem, elas tendem a utilizar mais os serviços médicos, o que aumenta os custos para as operadoras.

Os marcos etários permitidos variam conforme o contrato, mas geralmente seguem as seguintes faixas estabelecidas pela ANS são:

Até 18 anos;
De 19 a 23 anos;
De 24 a 28 anos;
De 29 a 33 anos;
De 34 a 38 anos;
De 39 a 43 anos;
De 44 a 48 anos;
De 49 a 53 anos;
De 54 a 58 anos;
A partir de 59 anos.

Mas, para tanto, a ANS, determina que o reajuste por faixa etária deve estar detalhado no contrato assinado pelo beneficiário.

2. Reajuste anual

O reajuste anual é o aumento aplicado às mensalidades do plano de saúde uma vez por ano.

Ele é regulamentado pela ANS para contratos individuais ou familiares e precisa ser devidamente justificado.

Já para contratos coletivos, o reajuste é negociado entre a operadora e as empresas ou associações contratantes, mas ainda assim deve respeitar certos limites.

3. Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade ocorre quando os custos de utilização dos serviços médicos pelos beneficiários de um plano de saúde superam as receitas obtidas pela operadora.

Esse aumento é aplicado para equilibrar as contas da operadora e garantir a viabilidade do contrato.

Feitos esses esclarecimentos…

2. Qual será o reajuste dos planos de saúde para 2024/2025?

Essa é uma das maiores preocupações dos beneficiários em 2024/2025.

E não é pra menos.

Em 2023, o reajuste autorizado pela ANS foi de 9,63% para planos individuais e familiares.

Já o reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, para o período de maio/2024 à abril/2025, foi limitado a 6,91%, considerando os seguintes fatores:

Inflação médica que historicamente é maior do que a inflação geral;
Custos operacionais enfrentados pelas operadoras de saúde;
Variações econômicas e o impacto dos avanços tecnológicos no setor de saúde.

Os planos coletivos não possuem o mesmo controle direto, mas também devem seguir critérios contratuais e normas de boa-fé.

No entanto, a falta de fiscalização nesses casos pode resultar em reajustes abusivos, principalmente em planos de pequenas empresas ou adesões coletivas.

3. Quando o reajuste do plano de saúde é considerado abusivo?

Quando falamos sobre reajustes nos planos de saúde, muitos consumidores se deparam com aumentos nas mensalidades que parecem injustificados e, em muitos casos, ultrapassam os limites estabelecidos pela legislação.

Logo, um reajuste será considerado abusivo quando:

1. Ultrapassa o índice máximo definido pela ANS

Como vimos há pouco, o reajuste das mensalidades dos planos de saúde é uma prática regulamentada, especialmente para os planos individuais e familiares, que são fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para o ano de 2024/2025, a ANS estabeleceu um limite máximo de 6,91% para o reajuste desses planos.

Qualquer aumento que ultrapasse esse percentual é considerado abusivo.

O reajuste é considerado abusivo quando:

Aumento acima de 6,91% sem justificativa: Se o seu plano é individual ou familiar e o aumento aplicado ultrapassa o índice definido pela ANS, a operadora está descumprindo a regulamentação;
Cobrança de percentual desproporcional nos planos coletivos: Embora os planos coletivos não estejam sujeitos ao limite da ANS, aumentos desproporcionais também podem ser considerados abusivos. A ausência de justificativas claras ou de critérios objetivos é um forte indício de irregularidade.

2. Falta de transparência e explicação sobre o reajuste

Se você já recebeu um boleto com um aumento significativo na mensalidade do seu plano de saúde e ficou sem entender o motivo, saiba que a falta de transparência é uma prática inaceitável e, muitas vezes, configura um reajuste abusivo.

De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de:

Informar de forma clara o índice de reajuste aplicado;
Explicar os critérios utilizados para calcular o aumento;
Disponibilizar documentos que comprovem os custos e despesas que justifiquem o percentual aplicado.

Quando a operadora não cumpre essas obrigações, está infringindo os princípios da transparência e da boa-fé.

5 Sinais de falta de transparência no reajuste:

Aumento sem justificativa formal: Você recebe o boleto com a nova mensalidade, mas a operadora não envia um comunicado explicando detalhadamente o percentual de reajuste e os motivos;
Informações genéricas ou confusas: Quando a operadora apresenta explicações vagas, como “reajuste devido ao aumento dos custos médicos”, sem fornecer números ou documentos concretos que respalda a afirmação;
Negativa de acesso a documentos: Se você solicita as planilhas de custos que embasam o reajuste e a operadora se recusa a fornecer, isso caracteriza falta de transparência;
Dificuldade para obter informações: A operadora cria barreiras, como longos prazos ou burocracia excessiva, para disponibilizar informações sobre o reajuste;
Percentuais desproporcionais: Quando o aumento aplicado não condiz com o índice autorizado pela ANS (no caso de planos individuais) ou com a média do mercado (no caso de planos coletivos).

3. Reajuste para idosos ou pessoas com doenças pré-existentes

Para idosos e pessoas com doenças pré-existentes, o principal problema surge nos reajustes por faixa etária, que muitas vezes são desproporcionais, e nos aumentos que visam compensar custos de tratamentos relacionados à sua condição de saúde.

Mas, atenção! Nem todo reajuste é legítimo.

Existem situações em que os aumentos são considerados abusivos.

Saiba em quais condições o reajuste é abusivo:

Violação do Estatuto do Idoso: A legislação proíbe discriminação por idade nos contratos de planos de saúde. Para beneficiários acima de 60 anos, qualquer aumento exclusivamente por faixa etária deve estar em conformidade com o Estatuto do Idoso, ou será considerado abusivo;
Desproporcionalidade nos percentuais: O reajuste deve ser proporcional aos custos gerados pelo grupo de beneficiários. A aplicação de aumentos excessivos, especialmente sem justificativa técnica, caracteriza abuso;
Falta de transparência: As operadoras têm a obrigação de detalhar como o reajuste foi calculado. Quando não há explicação clara, presume-se que o aumento seja irregular;
Discriminação por condição de saúde: Reajustes com base na condição pré-existente do beneficiário, como hipertensão, diabetes ou câncer, são ilegais e violam o direito de acesso à saúde;
Reajuste combinado e excessivo: Se a operadora aplicar um reajuste anual e, simultaneamente, um aumento por faixa etária que onera desproporcionalmente o beneficiário, isso pode ser considerado uma prática abusiva.

Da mesma forma, pessoas com doenças preexistentes não podem ser penalizadas com aumentos desproporcionais.

Se o reajuste é aplicado como forma de penalizar ou limitar o acesso ao tratamento, isso pode configurar não apenas abuso contratual, mas também uma violação ao direito à saúde garantido pela Constituição!

4. Reajustes em planos coletivos por adesão

Os planos coletivos por adesão são uma alternativa comum para quem deseja fugir das altas mensalidades dos planos individuais.

Eles geralmente oferecem custos mais atrativos e condições especiais por serem contratados por associações, sindicatos ou entidades de classe em nome de um grupo.

No entanto, os reajustes aplicados nesses contratos costumam ser uma grande preocupação.

Isso porque, diferentemente dos planos individuais ou familiares, esses contratos não têm seus reajustes controlados diretamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que muitas vezes abre espaço para abusos por parte das operadoras.

Então, fique atento!

Confira quando o reajuste é considerado abusivo:

Falta de transparência nos cálculos: A operadora é obrigada a justificar os percentuais aplicados, apresentando planilhas de custos que mostrem os fatores que levaram ao aumento. Se essas informações não são fornecidas ou os números não fazem sentido, o reajuste pode ser considerado abusivo;
Aumentos desproporcionais em relação ao mercado: Comparar o índice de reajuste do seu plano com os praticados em contratos similares é essencial. Percentuais muito acima da média podem indicar práticas abusivas;
Aplicação de índices excessivos em contratos menores: Em planos coletivos com poucos beneficiários (até 30 vidas), as operadoras costumam aplicar reajustes baseados nos custos gerados por todo o grupo. Isso pode resultar em aumentos desproporcionais, especialmente se um único beneficiário utilizar serviços médicos mais intensivamente;
Falta de regularidade na aplicação do reajuste: O reajuste deve ser aplicado uma vez por ano, na data de aniversário do contrato. Qualquer cobrança fora desse padrão pode ser ilegal.

A operadora deve comprovar que o reajuste reflete o aumento nos custos médicos e hospitalares.

Quando isso não ocorre, o aumento pode ser considerado desproporcional!

4. Reajuste abusivo 2024/2025: Como se defender?

Se você acredita que o reajuste aplicado ao seu contrato é abusivo, antes de qualquer coisa, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista, para analisar o seu contrato de plano de saúde e comparar os reajustes com a legislação vigente e as práticas do mercado.

Identificado o reajuste abusivo, o advogado entrará com uma Ação Judicial e requerer a suspensão do reajuste e reembolso dos valores pagos a mais.

5. O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Ao vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde, você tem uma porção de direitos garantidos por lei.

Vamos conhecer cada um deles?

1. Suspensão do reajuste abusivo

Um dos direitos mais importantes que o beneficiário tem ao vencer a ação é a suspensão do reajuste abusivo.

Caso a Justiça determine que o aumento foi indevido, o beneficiário não precisará pagar o valor reajustado a partir da decisão judicial.

Ou seja, o valor da mensalidade retornará ao patamar anterior, o que representa uma grande economia.

2. Devolução dos valores pagos indevidamente

Se o reajuste abusivo foi cobrado por um período anterior à decisão judicial, o beneficiário tem o direito de receber a devolução dos valores pagos indevidamente.

Isso pode incluir o reembolso dos pagamentos extras feitos após o reajuste, até que o valor do plano de saúde volte ao valor correto, de acordo com a decisão judicial.

3. Possibilidade de revisão do contrato

Além da devolução dos valores pagos indevidamente, a sentença judicial pode determinar uma revisão do contrato.

Isso significa que os valores cobrados, as condições e as cláusulas do contrato podem ser ajustados para refletir os direitos do beneficiário, garantindo que o plano de saúde atenda à legislação e ao que foi contratado.

4. Reajuste em conformidade com a lei

Ao vencer a ação, o beneficiário tem direito de ter seu plano reajustado somente dentro dos limites estabelecidos pela ANS.

Ou seja, qualquer aumento futuro deverá ser feito de acordo com os critérios legais ou as condições acordadas previamente.

5. Multa e danos morais

Em alguns casos, se for comprovado que o plano de saúde agiu de forma dolosa, com má-fé ou prática abusiva reiterada, o juiz pode determinar o pagamento de multas e danos morais.

Isso ocorre, por exemplo, quando o reajuste abusivo causa transtornos significativos ao beneficiário, como dificuldades financeiras ou sofrimento emocional devido ao aumento inesperado.

6. Suspensão de penalidade por não pagamento

Se o reajuste abusivo causou dificuldades financeiras ao beneficiário e ele não conseguiu pagar o valor reajustado, a Justiça pode suspender penalidades por inadimplência, como a suspensão do serviço ou cobrança de juros excessivos.

Lembrando que para garantir todos esses direitos, é crucial contar com o auxílio de um advogado especialista em direito de saúde.

Conclusão

Você chegou ao final deste post e viu que em 2024, a ANS definiu limites claros para os reajustes, e caso esses limites sejam ultrapassados ou o reajuste não seja devidamente justificado, você tem o direito de se defender.

Felizmente você está mais preparado para enfrentar este tipo de situação.

Afinal, só aqui eu mostrei:

Quais são os tipos de reajustes permitidos pela ANS
Qual será o reajuste dos planos de saúde 2024/2025
Quando o reajuste do plano de saúde é considerado abusivo
Reajuste abusivo 2024/2025: Como se defender
O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde

O advogado especialista em direito de saúde será seu aliado na busca por uma solução justa, podendo entrar com uma ação judicial para suspender o reajuste abusivo, devolver valores pagos indevidamente e até garantir a revisão do contrato do plano de saúde.

É ou não é um post completinho?

Bom, por enquanto é só e espero ter ajudado.

Mas, se ficou com alguma dúvida, é só deixar aqui nos comentários que nós respondemos para você.