Reembolso negado pelo plano de saúde: O que fazer?

Você sabia que quando o plano de saúde nega o reembolso de despesas médicas, você não precisa simplesmente aceitar a negativa?

Isso mesmo que você leu!

Se o seu pedido de reembolso foi recusado, você tem direitos e há uma série de passos que podem ser tomados para reverter essa situação.

Neste artigo, vou explicar tudo o que você pode fazer diante da negativa do reembolso e como garantir que o seu direito seja respeitado.

Continue acompanhando este post até o final e confira o que você vai encontrar:

1. O que é o reembolso pelo plano de saúde?
2. Quais despesas podem ser reembolsadas pelo plano de saúde?
3. Existe um prazo para solicitação de reembolso?
4. Por que os planos de saúde negam o reembolso?
5. Reembolso negado pelo plano de saúde: O que fazer?
6. Documentos que você vai precisar.

Nesse momento, é essencial compreender os seus direitos e buscar a melhor forma de contestar essa decisão.

Vamos começar? Me acompanhe e boa leitura.

1. O que é reembolso pelo plano de saúde?

O reembolso é um direito previsto em muitos contratos de planos de saúde.

O segurado paga por um serviço médico ou hospitalar e, em seguida, solicita o reembolso da operadora, para que ela pague parte ou o valor integral das despesas.

Isso geralmente acontece quando o atendimento é feito fora da rede credenciada do plano de saúde ou quando o paciente recebe um serviço de urgência/emergência, e não consegue acessar os prestadores credenciados naquele momento.

Vou explicar por meio de um exemplo.

Exemplo

Imagine que você foi atendido em um hospital que não faz parte da rede credenciada do seu plano de saúde.

Logo, você paga pela consulta, exame ou procedimento e solicita que a operadora do seu plano reembolse o valor pago.

Nesses casos, o segurado paga o prestador de serviços diretamente e, depois, solicita o reembolso ao plano de saúde, que, conforme o contrato, deve ressarcir o valor pago, desde que atendidas as condições estabelecidas.

Mas, atenção!

Vamos entender quais são essas regras?

2. Quais despesas podem ser reembolsadas pelo plano de saúde?

Para que o reembolso seja possível, as despesas precisam atender a alguns requisitos específicos, que são determinados pelo contrato do plano de saúde, pela legislação e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em termos gerais, as despesas que podem ser reembolsadas incluem:

Consultas médicas

Quando o beneficiário precisa de uma consulta com um profissional de saúde que não faz parte da rede credenciada do plano, ele pode pagar diretamente pela consulta e pedir o reembolso.

O plano de saúde deve cobrir esse atendimento, desde que o médico e o tipo de consulta estejam previstos nas coberturas do plano.

Exames laboratoriais e de imagem

Exames de laboratório, como: Análises clínicas e exames de imagem, como raios-X, tomografias e ressonâncias magnéticas, também são despesas passíveis de reembolso.

Mas, desde que o serviço não tenha sido prestado por um prestador credenciado e esteja dentro das coberturas contratada.

Internações

Se o beneficiário precisar ser internado em um hospital fora da rede credenciada do plano de saúde, ele pode solicitar o reembolso dos custos com a internação.

Isso inclui os custos diários de internação, procedimentos realizados durante a internação, alimentação, e outros serviços relacionados.

Cirurgias e procedimentos médicos

Se o beneficiário precisar de um procedimento cirúrgico ou outro tipo de tratamento médico e o mesmo for realizado fora da rede credenciada, a despesa com o procedimento pode ser reembolsada, desde que esteja de acordo com as coberturas do plano.

Medicamentos

O reembolso de medicamentos também é uma possibilidade, especialmente se o medicamento for prescrito durante uma consulta ou internamento e não estiver disponível na rede credenciada.

O plano pode reembolsar o custo de medicamentos, dependendo do que está estipulado no contrato.

Atendimento de urgência e emergência

Nos casos de urgência e emergência, em que o beneficiário não tem tempo para buscar um prestador credenciado, o reembolso é possível, mesmo que o atendimento tenha sido realizado fora da rede do plano de saúde.

Isso está garantido pela lei, para proteger o paciente em situações de emergência.

Fisioterapia, Psicologia, Terapia e outros tratamentos

Diversos tratamentos, como fisioterapia, psicoterapia, terapias ocupacionais e outros serviços especializados, podem ser reembolsados se não forem realizados na rede credenciada.

O que é importante verificar é se o tratamento está dentro das coberturas previstas no seu contrato.

Partos e tratamentos da saúde da mulher

Em situações relacionadas à saúde da mulher, como parto e consultas ginecológicas, caso o atendimento seja fora da rede credenciada, o reembolso também pode ser solicitado, desde que o plano de saúde cubra esses serviços.

3. Existe um prazo para solicitação de reembolso?

Em geral, o pedido de reembolso deve ser feito dentro de um prazo específico após a realização do serviço.

Esse prazo varia de acordo com o contrato do plano, mas costuma ser de até 30 dias após o atendimento.

E aí que está o “X” da questão.

Muitas vezes, as operadoras de planos de saúde tentam evitar o pagamento do reembolso com justificativas indevidas ou burocracia excessiva.

4. Por que os planos de saúde negam o reembolso?

Existem várias razões pelas quais um pedido de reembolso pode ser negado.

As principais causas são:

Despesas fora da cobertura do plano

Se a despesa solicitada não estiver prevista no contrato do plano de saúde, o reembolso poderá ser negado.

Por exemplo, alguns planos de saúde não cobrem tratamentos ou medicamentos específicos, ou só cobrem determinadas especialidades ou hospitais.

Não cumprimento dos requisitos do contrato

O contrato pode exigir que o beneficiário siga certos procedimentos para o reembolso, como usar a rede credenciada para a realização de exames ou procedimentos. Se o beneficiário não seguir as regras, a operadora pode recusar o reembolso.

Documentação incompleta ou errada

Caso a documentação exigida para o reembolso não seja apresentada corretamente, o pedido pode ser negado. É comum que a operadora recuse um pedido caso o beneficiário não envie todos os comprovantes necessários.

Limite de reembolso

Caso a documentação exigida para o reembolso não seja apresentada corretamente, o pedido pode ser negado. É comum que a operadora recuse um pedido caso o beneficiário não envie todos os comprovantes necessários.

Falta de urgência ou necessidade

Se o atendimento fora da rede credenciada for considerado não urgente e o beneficiário não tiver justificado a escolha do prestador de serviço, a operadora pode recusar o pedido.

Mas o fato é que muitas vezes, as operadoras de planos de saúde tentam evitar o pagamento do reembolso com justificativas indevidas ou burocracia excessiva.

E o que fazer nessa situação? Você vai descobrir logo no próximo tópico.

5. Reembolso negado pelo plano de saúde: O que fazer?

Se você é beneficiário de um plano de saúde e teve um pedido de reembolso negado, é natural ficar frustrado e confuso sobre o que fazer.

Afinal, você pagou por um serviço de saúde, seguiu os procedimentos corretamente e, mesmo assim, teve a solicitação recusada.

Mas calma! É importante você entender que essa recusa pode ser contestada e você tem uma série de direitos.

A primeira coisa que você deve fazer, é buscar o auxílio de um advogado especialista.

Ele irá verificar as razões da negativa e ingressar com uma Ação na Justiça.

Mas, antes de entrar na Justiça, você vai precisar ter uma série de documentos em mãos.

6. Documentos que você vai precisar.

Para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde, é crucial reunir a documentação que comprove a sua relação com a operadora e o vínculo contratual.

Então, separe a papelada que você vai precisar:

Documentos pessoais

• RG: Ou outro documento de identificação oficial com foto, como por exemplo, a CNH;
• CPF.

Documentos contratuais

• Contrato do plano de saúde: O contrato que você assinou com a operadora de saúde é essencial. Nele, constam as cláusulas que determinam o que está ou não coberto pelo seu plano, o que poderá ajudar a demonstrar que o reembolso deveria ser efetuado, de acordo com os serviços utilizados;
• Comprovante de pagamento das mensalidades: A comprovação de que você está em dia com o pagamento das mensalidades do plano de saúde é crucial, pois ela demonstra que você é um beneficiário ativo e que, portanto, tem direito aos reembolsos de despesas autorizadas.

Documentos relacionados a despesas e atendimento

• Notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento:  Estes documentos comprovam que você pagou pelos serviços médicos ou hospitalares. Eles são fundamentais para a ação, pois sem eles o plano de saúde pode alegar que você não tem direito ao reembolso;
• Relatórios médicos ou laudos: Esses documentos são importantes para comprovar que o procedimento realizado era necessário e que ele se encaixa nas condições do plano de saúde. O laudo médico ajuda a justificar a necessidade do atendimento e a urgência do mesmo;
• Receitas médicas: Caso tenha sido necessário comprar medicamentos ou realizar tratamentos, as receitas médicas, que indicam a prescrição do profissional de saúde, também devem ser apresentadas. Elas servem para mostrar que o tratamento foi recomendado e prescrito por um médico;
• Autorização prévia:  Alguns planos exigem autorização prévia para procedimentos médicos e hospitalares. Caso você tenha realizado um procedimento que exigia essa autorização, será importante apresentar a documentação que comprove que a solicitação foi feita ou que o procedimento foi coberto pelo plano.
• Negativa de reembolso: Caso o seu pedido de reembolso tenha sido negado, o plano de saúde deve enviar uma carta explicando a recusa. A carta deve especificar claramente o motivo da negativa, como, por exemplo, a alegação de que o serviço não está coberto pelo plano ou que a documentação apresentada está incompleta;
• Protocolos de atendimento: Em alguns casos, o plano de saúde pode ter atendido ao seu pedido por telefone, e-mail ou outro meio eletrônico. É importante guardar cópias de todos os contatos realizados com o plano de saúde, que podem servir como prova em caso de litígio.

Comprovação de que o procedimento era de urgência

• Atestados médicos: Atestados emitidos por médicos que indicam a urgência do atendimento e a necessidade do procedimento são documentos importantes;
• Fichas de atendimento de urgência ou emergência: Caso você tenha sido atendido em uma emergência, como um hospital ou pronto-socorro, os documentos que comprovam o atendimento imediato são essenciais.

Outros documentos

• Comprovantes de participação em programas de reembolso ou rede credenciada: Se o seu plano tem um sistema de reembolso específico ou participa de uma rede credenciada, é importante fornecer essa documentação;
• Comprovante de pagamento de franquias ou co-participação: Se o plano exigir que você pague uma parte do procedimento (franquia ou co-participação), você deve apresentar os comprovantes de pagamento.

Esses são os documentos fundamentais.

Mas, o seu advogado irá analisar o seu caso de forma assertiva, para reunir todos os documentos necessários e entrar com uma Ação Judicial.

7. O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Se você vencer a Ação na Justiça, o plano de saúde será obrigado a pagar o valor do reembolso.

Além disso, você poderá ter outros direitos que podem ser fundamentais para a reparação de prejuízos causados pela negativa indevida. Nada mais justo, não é mesmo?

Então, vamos conhecer cada um desses direitos:

1. Recebimento do reembolso de forma integral

O primeiro direito do beneficiário que venceu a ação judicial é o recebimento integral do valor do reembolso que foi negado pelo plano de saúde.

A Justiça irá determinar que o plano de saúde pague o valor devido, respeitando os limites do contrato e as coberturas acordadas.

Portanto, se o reembolso foi negado injustamente, o plano terá que devolver o valor pago pelo beneficiário pelos serviços médicos, como consultas, exames e internações, conforme o que foi acordado em contrato.

2. Correção monetária a juros

Além do valor do reembolso, o beneficiário também tem o direito a correção monetária e ao pagamento de juros de mora sobre o montante devido.

Isto é, o valor que foi negado de reembolso deve ser atualizado conforme a inflação, garantindo que o beneficiário não sofra perda do poder de compra.

 Também é direito do beneficiário receber juros de mora, calculados desde a data em que o reembolso deveria ter sido pago até o momento do efetivo pagamento.

É uma espécie de compensação pelo atraso.

3. Possibilidade de novo pedido de reembolso

Após vencer a ação, o beneficiário também pode solicitar ao plano de saúde que reembolse eventuais novos gastos ou despesas de saúde, caso o mesmo atendimento tenha ocorrido em mais de uma ocasião ou em caráter contínuo, ou se novos gastos forem necessários para a continuidade do tratamento.

A negativa do reembolso anterior não impede que novos pedidos sejam feitos, e a decisão judicial pode reforçar o direito do beneficiário de ser reembolsado por quaisquer despesas de saúde que se enquadrem nas cláusulas do plano.

Viu só quantos direitos?

Para tanto, é crucial contar com um advogado especialista.

Conclusão

Você chegou ao final deste post e viu que ter o pedido de reembolso negado pelo plano de saúde é uma situação frustrante e pode gerar grandes impactos financeiros, especialmente em momentos delicados em que a prioridade é cuidar da saúde.

No entanto, é importante lembrar que você tem direitos como consumidor e beneficiário de um plano de saúde, e esses direitos devem ser respeitados.

Felizmente, você está mais preparado para enfrentar esta situação.

Afinal, só aqui neste post eu mostrei:

• O que é o reembolso pelo plano de saúde
• Quais despesas podem ser reembolsadas pelo plano de saúde
• Existe um prazo para solicitação de reembolso
• Por que os planos de saúde negam o reembolso
• Reembolso negado pelo plano de saúde: O que fazer
• Documentos que você vai precisar

Se você está enfrentando essa situação, a melhor decisão é buscar o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde.

Ele poderá analisar detalhadamente o seu caso, revisar o contrato do plano, verificar se a negativa foi indevida e ajudá-lo a tomar as providências necessárias para garantir o reembolso e a reparação adequada.

Bom, por enquanto é só e espero ter ajudado.

Mas, se ficou com alguma dúvida, é só deixar aqui nos comentários que nós respondemos para você.

Até o próximo post.